Il sottoscritto ______________________________________________________, in qualità di _______________________________ della società ______________________________________ con sede in ____________________________via _______________________________________ partita IVA _________________________________ tel _______________________ fax ________________________ e-mail _____________________ associata al Collegio Costruttori Edili di Brescia,
visto il protocollo di riferimento sottoscritto tra il Collegio Costruttori Edili di Brescia e l’ASM E. A. Srl richiede
la fornitura dell’energia elettrica da parte di ASM E.A. per il punto di prelievo sottoriportato, alle condizioni previste dal suddetto protocollo di riferimento. Punto di prelievo: Comune: ___________________________________________ Via: ___________________________________________ Tensione alimentazione: bassa □ media □ Punto di fornitura/presa: ___________________________________________ Data ______/______/______
In fede (timbro e firma) ______________________________
N. B.:Il presente modulo deve essere inviato all’ASM E.A. Srl via fax al n.0303554316, unitamente ad una copia integrale dell’ultima fattura dell’energia elettrica