(dichiarazione non in bollo, con firma non autenticata, senza necessita di copia di documento di identità)

(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  , residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (. . . . ) in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A
(Barrare o riportare le sole  voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre)

– di essere nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (. . . .), il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–  di essere residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–  di essere cittadino italiano (oppure)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–  di godere dei diritti civili e politici

–  di essere:  celibe/nubile/di stato libero

– di essere  coniugato/a con . . . . . . . . . . . . . .

– di essere  vedovo/a di   . . . . . . . . . . . . . . . . .

– di essere  divorziato/a da  . . . . . . . . . . . . . . .

– che la famiglia convivente si compone di: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (cognome e nome – luogo e data di nascita – rapporto di parentela)

– di essere tuttora vivente

– che il/la figlio/a è nato/a in data . . . . . . . . .

a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . .)

– che il proprio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (rapporto di parentela – cognome e nome),nato il. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . è morto in data . . . . . . .

– di essere iscritto nell’albo o elenco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tenuto da pubblica amministrazione di. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– di appartenere all’ordine professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– titolo di studio posseduto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rilasciato dalla scuola/università . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– esami sostenuti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . presso la scuola/università . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . di . . . . . . . . . . .

–  qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali , per l’anno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .è la seguente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto. . . . . . . . . . . . . .

– possesso e numero del codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– stato di disoccupazione

– qualità di pensionato e categoria di pensione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– qualità di studente presso la scuola/università . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

– di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

– qualità di vivenza a carico di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– nei registri dello stato civile del comune di. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  risulta che. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Dichiaro di essere informato , ai sensi del decreto legislativo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(luogo, data)

 IL DICHIARANTE

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .